PNC

ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL  FISIOLOGI NY “ S ”

POST PARTUM HARI 1 DENGAN NYERI PERINEUM

DI PUSKESMAS MINASA UPA

TANGGAL 18 APRIL 2012

No. Register                          : 229.11.11

Tanggal Masuk                    : 18 April 2012 jam 05.40 wita

Tanggal Partus                     : 18 April 2012 jam 06.30 wita

Tanggal pengkajian            : 18 April 2012 jam 07.40 wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.  Identitas Istri / Suami

Nama                                             : Ny “ S “   / Tn “ I “

Umur                                             : 29 Tahun  / 30 Tahun

Nikah                                             : 1x  ± 3 Tahun

Suku                                              : Makasar  / Makasar

Agama                                           : Islam    /   Islam

Pendidikan                                   : SMA   /   SMA

Pekerjaan                                                 : IRT  /  Buruh Harian

Alamat                                           : Minasa upa G10/6

B.  Data Biologis / Fisiologi

1.     Keluhan utama : Nyeri perineum

2.     Riwayat keluhan utama

a.  Mulai timbulnya : setelah melahirkan tanggal 18 April jam 06.50 wita.

b.  Sifat keluhan : sangat nyeri, tidak menetap dan kadang mengganggu

c.   Lokasi keluhan : Daerah perineum

d.  Upaya untuk mengatasi : Ibu berusaha mengatasi rasa nyeri perineum dan mencari posisi yang nyaman, yakni bergerak miring ke kiri atau ke kanan.

3.  Riwayat reproduksi

a.  Menarche                         : 15 Tahun

b.  Siklus haid                       : 5 – 7 hari

c.  Lamanya haid                  : 28 – 30 hari

d.  Dismenorhoe                   : Tidak ada nyeri haid

4.  Riwayat kehamilan

a.   PII A0

b.   Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT) 19 Juli 2011

c.   Hari Tafsiran Persalinan (HTP) 26 April 2012

d.   Gestasi 42 minggu

e.   Suntikan Tetanus Toxoid (TT) 2x

       (1). Tetanus Toxoid 1 pada tanggal 20 November 2011

   (2). Tetanus Toxoid 2 pada tanggal 17 Januari 2012

5.  Riwayat persalinan sekarang

Kala I

a.     His mulai dirasakan sejak pukul 01.00 wita di sertai adanya pelepasan lendir dan darah di rumahnya.

b.     Ibu masuk kamar bersalin tanggal 18 April 2012 jam 05.40 wita

c.      Sakit perut tembus belakang sejak tanggal 17 April 2012 jam 23.00 wita

d.     Palpasi

  Leopold I            : Tinggi Fundus Uteri Pertengahan procesuss

                                 xypoideus

Leopold II         : Puka

Leopold III        : Kepala

Leopold IV        : BDP (Bergerak Dalam Panggul)

e.     Detak Jantung Janin 132 x/menit

f.       Lingkar perut 83 cm

g.     Tafsiran Berat Janin 3415 gram

h.     His 4x dalam 10 menit, dengan durasi > 40 detik

i.       Hasil pemeriksaan dalam  (Vagina Touch / VT) tanggal 18 April pukul 05.50 wita

1.     Vulva dan vagina                         : Tidak ada kelainan

2.     Portio                                             : Melepas

3.     Pembukaan                                  : Lengkap

4.    Ketuban                                        : -

5.    Presentase                                   : Kepala ( uuk )

6.    Penurunan                                   : Hodge IV 0/5

7.     Molase                                           : -

8.     Penumbungan                            : -

9.     Kesan panggul                            : Normal

10.  Pelepasan                                    : Lendir dan darah

Kala II

Dengan his yang kuat di tambah dengan kekuatan ibu mengedan maka bayi lahir pukul 06.30 wita dengan spontan Presentase Belakang Kepala, langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, dengan berat badan 3100 gram, Panjang Badan 48 cm, Appearance Pulse Grimace Activity Respiration (APGAR) score 8/10.

Kala III

Dilakukan manajemen aktif kala III, injeksi oxytosin 10 Iu IM. Placenta lahir lengkap pukul 06.45 wita, selaput ketuban dan kotiledon lengkap, perdarahan 100 cc tingkat II lamanya kala 5 menit

Kala IV

Waktu	Tekanan darah	Nadi	TFU	Kontraksi uterus	kandung kemih	Perdarahan
06.45	120/80 mmHg	80 x/i	1 jbpst	Baik	Kosong	30 cc
07.00	120/80 mmHg	80 x/i	1 jbpst	Baik	Kosong	10 cc
07.15	120/80 mmHg	80 x/i	1 jbpst	Baik	Kosong	20 cc
07.30	120/80 mmHg	80 x/i	1 jbpst	Baik	Kosong	10 cc
07.45	120/80 mmHg	80 x/i	1 jbpst	Baik	Kosong	10 cc
08.00	120/80 mmHg	80 x/i	1 jbpst	Baik	Kosong	10 cc

4.  Riwayat Ginekologi

a.      Ibu tidak pernah mengalami penyakit infeksi pada organ reproduksi.

5.  Riwayat kesehatan Sekarang

a.      Tidak ada riwayat  penyakit menurun seperti hipertensi dan Diabetes Melitus (DM).

b.      Tidak ada riwayat penyakit menular sex

c.      Tidak ada riwayat yang menyertai kehamilan seperti sakit kepala yang hebat dan nyeri perut yang hebat.

6.   Riwayat keluarga berencana

a.      Ibu pernah menjadi Akseptor KB

7.  Riwayat  pemenuhan kebutuhan

a.      Pola makan

a). Kebiasaan

Makan 3x sehari dengan porsi 1 piring, menu yang dimakan terdiri dari nasi, sayur, dan lauk pauk. Ibu minum 7 – 8 gelas sehari.

b). Perubahan selama post partum    

 Tidak ada perubahan selama setelah melahirkan.

b.      Pola eliminasi

a). Kebiasaan

BAB 1 kali sehari dengan resistensi padat dan warna kuning kecoklatan. BAK 2 – 3 kali sehari berwarna kuning berbau amoniak.

b).  Perubahan selama post partum

Tidak ada perubahan selama setelah melahirkan

c.      Pola istirahat

a). Kebiasaan

Tidur siang ± 1 – 2 jam, tidur malam ± 7 – 8 jam.

b). Perubahan selama post partum

Tidak ada perubahan setelah melahirkan.

d.      Personal hygiene

a). Kebiasaan

Mandi 2 kali sehari dengan sabun mandi, keramas 2 – 3 kali seminggu dengan sampo. Sikat gigi 3 kali sehari dengan pasta gigi dan ganti pakaian setiap kali kotor.

b). Perubahan selama post partum

Tidak ada perubahan selama post partum

8.  Pemeriksaan fisik

a.      Kesadaran umum ibu baik

b.      Kesadaran composmentis

c.      Ekspresi wajah meringik bila bergerak

d.      Tanda – tanda vital

a). Tekanan darah       : 120/80 mmHg

b). Nadi                          : 80x/ menit

c). Suhu                         : 36,5 ºc

d). Pernapasan             : 20x/ menit

e.      Pemeriksaan khusus

a). Kepala

Inspeksi         : Kulit bersih, rambut tidak mudah rontok

b). Muka

1.Inspeksi      : Tidak ada cloasma gravidarum

2.Palpasi       : Tidak odema

c). Mata

Inspeksi         : Sclera tidak ikterus dan konjungtiva merah

                           muda.

d). Leher

     1. Inspeksi     : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid,

                                Limfe dan vena jugularis

2. Palpasi           : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak

                               Ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe.

e). Hidung

Inspeksi         : Tidak ada secret.

f). Mulut

Inspeksi         : Tampak bersih, bibir tampak lembab dan tidak

                          Ada caries.

g). Telinga

 1.Inspeksi     : Simetris kiri dan kanan

 2.Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan.

h). Payudara

 1.Inspeksi     : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol.

 2.Palpasi      : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

i).  Abdomen

1.Inspeksi      : Tidak ada luka operasi

2.Palpasi       : Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras )

j). Genetalia

Inspeksi         : vulva tampak bersih.

k). Ekstremitas

1.Inspeksi      : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises.

2.Palpasi       : Tidak odema.

l).  Anus

Inspeksi         : Tidak tampak hemoroid.

LANGKAH II IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL

Diagnosa       :Post partum hari pertama

1.  Ds : Ibu melahirkan tanggal 18 April 2012 jam 06.30 wita

Do : a. Pengkajian tanggal 18 April 2012 jam 07.40 wita

b.  Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras KU baik

Analisis dan interpretasi

Ibu melahirkan tanggal 18 April 2012 jam 06.30 wita menandakan post partum telah selesai atau berlangsung post partum (masa nifas) adalah masa pemulihan kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali.

2.    Nyeri pada daerah perineum

Ds            : Ibu mengeluh nyeri perineum bila bergerak

Do            : a. Ekspresi wajah kadang-kadang meringis saat bergerak

b.  Nampak jahitan jelujur pada perineum yang masih basah

Analisis dan interpretasi

Terputusnya contuinitas jaringan akibat laserasi jalan lahir tingkat I, maka aliran darah pada jaringan tersebut terhambat dan menghantarkan reseptor nyeri dengan ekspresi wajah meringis.

(Asuhan kebidanan masa nifas)

LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Ds       : Ibu merasakan adanya nyeri

Do       : a. Tampak luka jahitan pada perineum yang masih lembab.

b.Pengeluaran Lochia Rubra.

Analisis dan interpretasi

Lamanya luka terpapar dengan dunia luar yang di perhatikan perawatan dan kebersihannya merupakan media yang baik untuk perkembangbiaknya kuman.

LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

Diagnosa                   : Post partum hari ke 1

Masalah aktual         : Nyeri luka pada perineum

1.     Tujuan

a.  Post partum berlangsung normal

b.  Ibu beradaptasi terhadap nyeri perineum

c.   Keadaan ibu dan bayi baik

2.     Kriteria

a.  Keadaan ibu baik

b.  Tanda-tanda vital

a)     Tekanan darah  : 120/80 mmHg

b)     Nadi                     : 80x/ menit

c)      Suhu                   : 36,5 ºC

d)     Pernapasan        : 20x/ menit

c.    Tinggi Fundus Uteri berkurang 1 cm setiap hari

d.    Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

e.    Pengeluaran lochia rubra berubah seiring waktu proses perawatan

3.    Intervensi

1.)  Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan dilakukan.

Rasional : Ibu mengetahui tujuan dan tindakan yang akan di lakukan sehingga bisa bekerja sama dengan baik.

2.)  Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital mencerminkan dan merupakan gambaran kondisi fisik dan psikis suatu untuk menilai KU ibu menentukan intervensi selanjutnya.

3.)  Observasi TFU, kontraksi uterus dan lochia

Rasional : Kontraksi uterus dan lochia adalah indikator untuk menilai proses involutio dan mendeteksi secara dini adanya gejala-gejala perdarahan pasca salin.

4.)  Anjurkan pada ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya

Rasional : Rangsangan dari hisapan bayi yang sering akan memperlancar produksi ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi dan membantu proses involutio isapan bayi akan merangsang hipofise mengeluarkan prolaktin untuk memproduksi ASI mengeluarkan hormon oksitosin untuk pengeluaran ASI dan membantu kontraksi

5.)  Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu pemulihan kesehatan ibu dan relaksasi otot-otot saat interaksi akan menghindari ibu dari kelelahan berlebihan.

6.)  Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang

Rasional : Dengan makanan seimbang dan energi akan membantu pemulihan kesehatan ibu dimana saat nifas ibu membutuhkan penambahan kalori 500 setiap hari.

7.)  Anjurkan ibu perawatan payudara

Rasional : Perawatan payudara yang benar dan teratur akan memperlancar dan meningkatkan produktivitas ASI.

8.)  Anjurkan ibu tentang personal hygiene

Rasional : Personal hygiene adalah usaha untuk pencegahan infeksi.

9.)    Anjurkan teknik relaksasi

Rasional : Dengan teknik pencegahan otot-otot dasar panggul dengan tungkai / tampak kaki di goyang kekiri dan kekanan, kesamping dan kebelakang dapat melepaskan otot-otot dasar panggul dan relaksasi pembuluh darah sehingga sirkulasi darah ke ekstremitas bawah dan ke otak terutama dasar panggul.

10). Penatalaksanaan pemberian obat

Rasional : Cefadroxil sebagai antibiotik dapat membunuh kuman penyebab infeksi. Asam mefenamat sebagai analgetik dapat mengurangi rasa sakit.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 18 April 2012 jam 07.55 wita

1). Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2). Mengobservasi tanda-tanda vital

Tekanan darah    : 120/80 mmHg

Nadi                         : 80x/ menit

Suhu                       : 36,5ºc

Pernapasan           : 20x/menit.

3). Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluran lochia

Tinggi Fundus Uteri 1 jari di bawah pusat

Kontraksi uterus  teraba keras dan bundar

Pengeluaran lochia rubra

4). Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

5). Menganjurkam ibu untuk istirahat yang cukup

6). Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang

7). Menganjurkan ibu cara perawatan payudara

8). Melakukan personal hygiene

9). Menganjurkan ibu mobilisasi dini

10). Penatalaksanaan pemberian obat.

LANGKAH VII  EVALUASI

Tanggal 18 April 2012 jam 09.00 wita

1.      Post partum hari pertama berlangsung normal

         KU baik

         Tanda-tanda vital        : Tekanan darah : 120/80 mmHg

                                      Nadi                    : 80x/ menit

                                      Suhu                  : 36,5ºc

                                      Pernapasan      : 20x/ menit.

2.         Tinggi Fundus Uteri 1 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

Lochia rubra.

3.       Nyeri pada perineum masih ada, namun ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri.

PENDOKUMENTASIAN  HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

FISIOLOGI NY “ S “ DENGAN NYERI PERINEUM HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASAR

TANGGAL 18 APRIL 2012

No. Register                          : 229.11.11

Tanggal Masuk                    : 18 April 2012 jam 05.40 wita

Tanggal Partus                     : 18 April 2012 jam 06.30 wita

Tanggal Pengkajian                        : 18 April 2012 jam 07.40 wita

A.     Identitas Istri / Suami

       Nama                              : Ny “ S “      /   Tn “ I “

Umur                               : 29 Tahun  / 30 Tahun

       Nikah                              : 1x  ± 3 Tahun

       Suku                               : Makassar / Makassar

       Agama                            : Islam    / Islam

       Pendidikan                    : SMA   /  SMA

       Pekerjaan                       : IRT   /  Buruh harian

       Alamat                             : Minasa upa G10/6

B.    Data Subjektif ( S )

1.  Ibu melahirkan tanggal 18 April 2012 jam 06.30 wita

2.  Ibu merasakan nyeri pada daerah perineum bila bergerk atau jalan.

3.  Ibu mengatakan jahitan pada perineum setelah melahirkan.

C.   Data Objektif ( O )

1.  Tanggal pengkajian 18 April 2012 jam 07.40 wita

2.  Tinggi Fundus Uteri 1 jr bpst

3.  Kontraksi baik, uterus teraba keras dan bundar.

4.  Ekspresi wajah kadang meringis setiap kali bergerak

5.  Ada nyeri tekan pada daerah perineum.

D. Assement (A)

  Diagnosa                       : Post partum hari pertama

  Masalah aktual : Nyeri luka pada perineum

E.   Planning (P)

1.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : Prosedur pelaksanaan

2.      Mengobservasi tanda-tanda vital

Tekanan darah      : 120/80 mmHg

Nadi                        : 80x/ menit

Suhu                        : 36,5ºc

Pernapasan                        : 20x/ menit

3.      Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, pengeluaran lochia.

Hasil : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba  bundar dan keras dn pengeluaran lochia rubra.

4.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu melaksanakan yang telah di anjurkan

5.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : Ibu melaksanakannya

6.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang

Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

7.      Menganjurkan ibu perawatan payudara

Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukannya

8.      Menganjurkan ibu untuk personal hygiene

Hasil : Ibu mengerti

9.      Mengajarkan ibu teknik relaksasi

Hasil : Ibu melaksanakannya.

10.      Penatalaksaan pemberian obat

Hasil : Ibu mau meminum obat yang telah di berikan.